“Cuffia” – “Periartrite” – “Conflitto”

Spalla dolorosa

“ Cuffia rotatori lesionata o rotta” 
 “Periartrite calcifica” 
   “Sindrome da conflitto"

"Capsulite adesiva" 

“Artropatia degenerativa"

STOP al BISTURI

(intervento in artroscopia o a cielo aperto sostituito da tecnica di “allineamento frizionato”)

E’ stata individuata la causa della “spalla dolorosa”

Riscontri clinici e scientifici fanno ritenere che la “lesione dei tendini della cuffia”, la “sindrome da conflitto” e la “periartrite calcifica”non sono la causa della “spalla dolorosa”, ma solo reperti occasionali.

Non serve l’intervento chirurgico che non agisce sulla causa della malattia, ma ne rimuove  solo gli effetti. Meglio intervenire sulla causa mediante  tecnica di “allineamento frizionato”, capace di restituire l’integrità funzionale, con risultati  di gran lunga migliori rispetto all’intervento.

(Segue Ampia Pubblicazione destinata ai Medici Generici, Ortopedici, Fisiatri e Reumatologi)

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Questa pubblicazione ha lo scopo di informare Medici e pazienti che oggi è possibile curare e guarire la " spalla dolorosa" (periartrite calcifica, lesione cuffia, sindrome da conflitto) senza intervento chirurgico, grazie ad una nuova terapia denominata "allineamento frizionato" eseguita presso l'Ospedale di Asola (Mantova).

Trattasi di una terapia ambulatoriale ed indolore messa a punto  nel 2002, che ha sostituito l'intervento chirurgico. Non solo perché l'intervento (anche in artroscopia) richiede una riabilitazione lunga e dolorosa, ma soprattutto perché l'allineamento frizionato dà risultati di gran lunga migliori rispetto alla terapia chirurgica (che in passato abbiamo eseguito per oltre 25 anni).

Da novembre 2002 ad ottobre 2009, circa 800 pazienti affetti da "spalla dolorosa" ed in attesa di intervento sono stati curati e guariti in ambulatorio senza dolore con tecnica di "allineamento frizionato" presso l'Ospedale di Asola.

In questo primo capitolo vengono presentati i primi 432 casi, trattati tra il 2002 ed il 2006 e seguiti nel tempo fino al 2009. 

Follow-Up dì 3 - 6 anni

Sono stati seguiti N°432 pazienti trattati dal 2003 al 2006 - Ospedale di Asola

(Ultimo controllo 2009: nessuna recidiva a distanza di 6 anni)

Spalla dolorosa 

E’ una sindrome che si manifesta con dolore a riposo e/o ai movimento, limitazione funzionale ed irradiazione dolorosa  al 3° medio del braccio.

La letteratura ortopedica individua 5 cause principali: 

1. Periartrite di spalla (con o senza calcificazioni) 

2. Lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori 

3. Sindrome da conflitto

4. Capsulite adesiva (spalla congelata)

5. Artropatia gleno-omerale (omartrosi)

 Oggi è possibile risolvere queste patologie con tecniche di “allineamento frizionato” (movimenti articolari passivi, variazione emodinamiche  e pressioni periarticolari selettive e progressive).

Trattasi di manovre indolori (eseguite da medico specialista Ortopedico e Fisiatra)  che agiscono sulla causa della malattia, senza bisogno poi di riabilitazione o altro: eliminata la causa, finisce il dolore e la spalla riprende la sua normale motilità.

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A partire dal novembre 2002 i pazienti affetti da "spalla dolorosa" resistente ai farmaci e fisioterapie non sono stati più indirizzati alle sale operatorie ma trattati ambulatoriamente con tecnica di "allineamento frizionato". Non più intervento chirurgico (in artroscopia o a ciclo aperto) ma solo terapia ambulatoriale, indolore e veloce. In questa pubblicazione presenteremo i risultati ottenuti nei primi 4 anni e controllati a distanza di 3-6 anni. Su 432 pazienti (quasi tutti in attesa di intervento chirurgico) trattati con la nuova tecnica di "allineamento frizionato" solo 10 sono stati poi operati. Gli altri 422 hanno rinunciato all'intervento perché guariti o notevolmente migliorati.

E' interessante notare che, con il miglioramento della tecnica dall'ottobre 2005 al dicembre 2009,  su centinaia di pazienti trattati solo 8 sono stati poi operati . Trattiamo in media circa 120 pazienti all'anno. Oltre il 95% dei pazienti si è dichiarato guarito o notevolmente migliorato.  

Gli stessi dati si sono confermati poi anche negli anni successivi.

Tutti i pazienti trattati con tecnica di "allineamento frizionato",  sono stati registrati con indirizzo e numero telefonico.

In questi anni abbiamo sempre trattato spalle dolorose gravi oppure spalle dolorose che non rispondevano alle terapie farmacologiche né alle fisioterapie oppure pazienti ove lo specialista Ortopedico aveva suggerito un indirizzo chirurgico.

  Allineamento frizionato

* Nella stragrande maggioranza dei casi evita l’operazione (solo 10 operati su 432). 

L' “allineamento frizionato” é indicato nelle seguenti patologie: 

”periartrite calcifica”

“calcificazione tendine sovraspinato”

“sindrome da conflitto”

"lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori”

“lesioni del sovraspinato”  +  “conflitto”

“rottura del sovraspinato e/o della cuffia”

"artropatia degenerativa della spalla"

(invece dell’intervento in artroscopia)

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(invece dell’artroprotesi)

L'allineamento frizionato non é utile nelle lievi artralgie di spalla e nelle cervicobrachialgie. 

Caratteristiche:

• E’  indolore            

• Competenza :            viene eseguito dal Medico specialista in Ortopedia ed in Fisiatria , con esperienza di sala operatoria

• Durata:                     ogni seduta ha una durata  di 10 - 15 minuti,

• Frequenza:                si esegue a giorni alterni (o intervallati di 2 giorni)

• Numero di sedute:     n.  6 sedute in totale.

Solo nelle “capsuliti adesive”  il trattamento può essere modicamente doloroso per il recupero della motilità articolare e spesso richiede qualche seduta aggiuntiva

Risultati

Il trattamento non necessita di essere ripetuto (come l’intervento chirurgico). 

Mi presento

Medico specialista in Ortopedia e Traumatologia

Medico specialista in Fisiatria e fisiokinesiterapia

Idonietà nazionale a Primario Ortopedico

Idonietà nazionale a Primario Fisiatra

Da sempre Medico Ospedaliero a tempo pieno

Medico dirigente della divisione di Ortopedia dell'Ospedale di Asola dal 1978

Infine, dopo 25 anni di sala operatoria, Medico dirigente del Servizio di Fisioterapia ed Elettromiografia dell'Ospedale di Asola.

Breve storia della terapia della spalla dolorosa

Dal 1978 al 2002 tutti i pazienti affetti da “spalla dolorosa” venivano destinati alla sala operatoria se presentavano :

•  lesione dei tendini della cuffia rotatori

•  calcificazioni periterndinee o periarticolari

•  sindrome da conflitto (impingement)

•  capsulite adesiva

•  omartrosi

Ogni anno centinaia di interventi, prima a cielo aperto e poi in artroscopia, fino al 2002

Nel  2002, dopo anni di studi,  venne individuata e documentata una diversa patogenesi, cioè una diversa causa responsabile della spalla dolorosa .

In realtà già alla fine degli anni novanta molti  riscontri clinici e strumentali lasciavano capire che la spalla dolorosa non poteva essere causata da “lesione dei tendini della cuffia” o da “calcificazioni periarticolari” o della cosiddetta “sindrome da conflitto”, perché queste alterazioni anatomiche spesso presenti nella “spalla dolorosa”, erano altrettanto frequenti in spalle clinicamente sane. Già allora si intuiva quindi che queste alterazioni anatomiche molto probabilmente non erano la causa della patologia della spalla, ma non si sapeva ancora da dove potesse originare quella sintomatologia dolorosa che colpiva la spalla.

A conferma di queste tesi basterebbe frequentare un qualsiasi Servizio di Radiologia Ospedaliero ove è possibile riscontrare, quasi ogni giorno, la presenza di esami che documentano  “lesioni o tendinosi del sovraspinato”, oppure “calcificazioni periarticolari”, o anche  “sindromi da conflitti”, ecc.   in pazienti che non hanno mai avuto alcun problema alle spalle e che spesso praticano anche attività sportive che impegnano gli arti superiori (tennis, nuoto, ecc.).

Agli inizi del 2002  fu individuata una variazione di pressione nell'articolazione gleno – omerale presente solo in pazienti affetti da spalla dolorosa. Variazione pressoria  sufficiente a provocava uno squilibrio statico (cioè a riposo) e/o dinamico (cioè ai movimenti). Tale variazione non era mai presente nelle spalle clinicamente sane.

Si comprendeva così nel 2002 (per la prima volta nella letteratura ortopedica) il diverso comportamento della spalla dolorosa, che, a seconda della variazione pressoria statico-dinamica poteva essere prevalentemente statica (cioè spalla dolorosa che si accentuava col riposo notturno),  o prevalentemente dinamica (dolente solo ai movimenti di apertura e rotazioni).

Individuata la causa della malattia sono state elaborate tecniche idonee a modificare l'assetto pressorio - emodinamico della spalla senza bisogno di operazioni.

Il successo della terapia denominata “allineamento frizionato” è dovuto al fatto che dette manovre agiscono direttamente sulla causa della malattia mentre l'intervento chirurgico agisce sulla patologia della spalla tramite effetto collaterale (perchè indirettamente ne modifica le pressioni).

A partire dal 2003 i pazienti affetti da “spalla dolorosa” non sono più stati indirizzati alla terapia chirurgica.  A tutti è stata prospettata anche una terapia ambulatoriale denominata “allineamento frizionato” alternativa all'intervento.

Tra dubbi e diffidenze, (sopratutto nei primi anni), molti pazienti sceglievano la terapia chirurgica. Talvolta pazienti che (in attesa dell'intervento) avevano accettato di fare il trattamento ambulatoriale e che erano già guariti con l'allineamento frizionato,  non si fidavano dei risultati ottenuti e confermavano l'intervento (prenotato in precedenza) per timore di una recidiva della sintomatologia dolorosa.

Col passare degli anni, i risultati ottenuti con la tecnica di “allineamento frizionato” (di gran lunga migliori rispetto alla terapia chirurgica) hanno via via dissipato dubbi e timori e, a partire dal 2004, nessun paziente ha più optato per la terapia chirurgica.

Dopo i primi due anni di attività, nel 2004, visti i risultati ottenuti con tecnica di “allineamento frizionato” e constatato che a due anni di distanza non c'erano state recidive, abbiamo inviato relazioni  sulla nostra esperienza clinica ai maggiori Organismi Sanitari Istituzionali, sollecitando la nomina di una Commissione scientifica idonea a valutare le nuove acquisizioni patogenetiche e terapeutiche.

Comunicazioni sulla nuova  terapia ambulatoriale  sono state inviate:

• –        alla SIOT (Società  Italiana Ortopedia e Traumatologia) di Roma,

• –        alla SIMFER,

• –        alla Società Italiana di “Chirurgia della spalla”,

• –        al Presidente dell'Ordine dei Medici della provincia di Mantova,

• –        ai Ministri alla salute che si sono avvicendati negli ultimi anni,

• –        al Presidente dell'Istituto Superiore di Sanità a Roma,

• –        al Governatore ed all'Assessore alla Sanità della Regione Lombardia,

• –        ai Direttori delle maggiori Cliniche Ortopediche Universitarie,

• –        ai Primari Ortopedici dei maggiori Ospedali Italiani, ecc.   

Finalmente, dopo 5 anni, nel giugno 2009 è stata nominata  la Commissione, che, dopo pochi mesi, si è  arenata nella palude della burocrazia.

A seguito della sospensione delle attività della Commissione Scientifica, nel 2010 dimissioni dall'Ospedale ed inizio dell'attività extra-ospedaliera.

Internet ed Informazione

Grazie ad Internet centinaia di pazienti destinati alla sala operatoria sono stati curati e guariti velocemente in ambulatorio, senza dolore e senza intervento chirurgico.

Purtroppo questa fonte di informazione libera e senza controlli espone anche a dei rischi.

Non solo pazienti ma spesso anche Medici possono trovare difficoltà a distinguere le informazioni dalle speculazioni.

Per aiutare i lettori a difendersi dai tanti squali che affollano questo mare informatico è utile ricordare che :

• La stragrande maggioranza delle spalle dolorose guarisce da sola, spontaneamente in 1 – 2 mesi (basta aspettare) .

• La fisioterapia  può solo accelerare il processo di guarigione (effetto di induzione) ma in nessun caso può essere alternativa all'intervento.

Alcune volte può essere anche dannosa se si accompagna a movimenti forzati della spalla . Si ricorda che una articolazione bloccata è una difesa dell'organismo. Il dolore è una spia che segnala la presenza di una patologia. Meglio non forzare una spalla dolorosa perchè si rischia di aggiungere ulteriore danno ad una articolazione già sofferente.

Nessuna fisioterapia può essere sostitutiva dell’intervento chirurgico.

La fisioterapia trova indicazione nelle spalle non chirurgiche e dopo l’intervento, per la riabilitazione dell’articolazione.

• La tecnica di “allineamento frizionato” viene fatta solo ad Asola (MN)-

• L'allineamento frizionato non è una fisioterapia, ma viene eseguita da Medico Ortopedico e Fisiatra con lunga esperienza di sala operatoria

• La tecnica di “allineamento frizionato” risulta migliore rispetto  all'intervento chirurgico perchè agisce direttamente sulla causa della malattia (variazione pressoria - emodinamica) e non sulle alterazioni che possono accompagnare o meno la spalla dolorosa.

(Ricordiamo che la degenerazione del sovraspinato  dopo i 43 anni è fisiologica ed asintomatica. La calcificazione tendinea o periarticolare ed il restringimento della spazio sottoacromiale sono exstra-articolari e non interferiscono con l'articolazione a riposo).

a partire dal 01 settembre 2011,

per accedere al trattamento é necessario

 Prenotare visita dott. perrino al numero telefonico 368.7755701

dal lunedì al venerdì ore 09.00

SI COMUNICA CHE, A CAUSA DELL'ECCESSIVO NUMERO DI RICHIESTE,

I TEMPI DI ATTESA POTREBBERO ESSERE LUNGHI

Per medici e pazienti informazioni all'indirizzo e-mail: perrinoclaudio@alice.it

Questo lavoro che qui viene pubblicato  ha richiesto quasi 8 anni di studi, ricerche, riscontri scientifici ed esperienze cliniche.

Viene pubblicato su INTERNET   perchè è rivolto  non solo ai Medici Generici, Ortopedici, Fisiatri e di tutte le altre discipline, ma anche ai pazienti, che, una volta informati, possono scegliere la terapia più idonea.

Il successo avuto da questa pubblicazione fin dalla prima apparizione è andato oltre qualsiasi previsione.

Centinaia di telefonate (di Medici e pazienti)  ed oltre 200 e-mail inviate ogni anno soprattutto da Colleghi Medici, mi spingono ad ulteriori chiarimenti.

Materiali e Metodi

In totale i pazienti sofferenti di “spalla dolorosa” trattati presso il nostro Centro Ospedaliero dal dicembre 2002 al dicembre 2006 sono stati 432. Quasi tutti erano in attesa di intervento chirurgico.

 Di questi solo 10 hanno poi confermato l’intervento. Trattasi di 10 casi avuti in cura all’inizio della nostra esperienza (dal 2002 al 2005), quando la tecnica con l’allineamento frizionato muoveva i primi passi.

Va precisato che all’inizio (anni  2002 – 2003) c’era molto scetticismo su questa nuova terapia e capitava spesso che alcuni pazienti, pur dichiarandosi soddisfatti del trattamento, non si fidavano e confermavano l’intervento per non perdere la prenotazione..  Si è trattato comunque di rarissimi casi che col tempo sono scomparsi. 

A partire dall’ottobre 2005 nessun paziente è stato più operato (da Novembre 2005 a dicembre 2006 sono stati trattati 112 spalle dolorose)..

Il rapporto femmine – maschi è stato di 2:1 (in realtà la patologie è equamente distribuita nei due sessi, ma le donne hanno manifestato maggiore disponibilità verso le nuove terapie)

Il range di età fra 25 e 86 anni (età media intorno ai 55 anni)

PATOLOGIE

*        “sindrome da conflitto”,  

*        “lesione del sovraspinato”

*        “rottura del sovraspinato”

*        “tendinosi del sovraspinato e conflitto”

*        “lesione massiva dei tendini della cuffia dei rotatori”,  

*        “periartrite calcifica” 

A questi si sono aggiunti 13 casi di “artropatia degenerativa di spalla” in attesa di intervento di artroprotesi

SINTOMATOLOGIA

I°  Gruppo  –  gravità 4-  “capsulite adesiva”- costituito dal 9% dei pazienti trattati

Arto addotto ed intraruotato. Rigidità totale, attiva e passiva, con impossibilità alla

esplorazione  dell’articolazione. Il dolore è molto intenso, anche a riposo,  e  non

recede  con i FANS.   Qualche transitorio sollievo solo con antidolorifici molto forti

(tramadolo, cloridrato, ketolorac, ecc)

Il paziente è sofferente e prostrato, non dorme, spesso è agitato, sta in  poltrona  (non

riesce a  coricarsi nel  letto) e sorregge l’arto con cuscini. Quasi mai riesce a trovare

una  posizione che allevi il dolore.

II° Gruppo -  gravità 3-  costituito dal  62% dei pazienti  trattati

-       arto addotto, lievemente intraruotato, dolente alla pressione sulla “punta della spalla”.

-       dolore intenso a riposo (sopratutto notturno). Spesso il dolore impedisce il riposo a letto, non solo in  decubito 

        sull’arto malato ma anche in decubito supino. 

-       dolore acuto a qualsiasi movimento in abduzione e rotazione interna ed esterna.

-       parziale motilità residua concessa solo in flesso-estensione per 1/3 della norma, bloccata sugli

       altri piani

CONFRONTO  CON  LA  TERAPIA  CHIRURGICA (artroscopia o a cielo aperto)

Osservazioni e critiche:

Alcuni Colleghi Ortopedici hanno osservato che  negli ultimi anni  la terapia chirurgica ha visto crescere la percentuale dei pazienti migliorati e/o guariti.
Questa osservazione è giusta ma va anche aggiunto che il miglioramento della casistica non dipende da variazioni della tecnica operatoria (sia artroscopicache a cielo aperto) bensì dall’allargamento della indicazione chirurgica anche a spalle meno impegnate, ove in passato si era più propensi a preferire terapie incruenti o ad aspettare un possibile recupero spontaneo.

Capitolo destinato ai Medici Generici, ai Medici Ortopedici, ai Medici Fisiatri e Reumatologi

Quando è stata individuata la patogenesi della “spalla dolorosa” ho avuto molti dubbi sulla opportunità di rendere note le nuove acquisizioni. 

Dubbi e perplessità legati agli “effetti collaterali” a danno dei tanti Colleghi Ortopedici, delle centinaia di “Case di cura” ed “Ospedali convenzionati” e delle tantissime “Aziende parasanitarie” che gestiscono attività legate all’intervento in artroscopia (vedi ditte prodruttrici di apparecchiature e sonde artroscopiche, enti che organizzano corsi per artroscopie di spalla, meccanici ortopedici che forniscono tutori post-chirurgici, fisioterapie che hanno investito in onde d’urto o che gestiscono la lunga riabilitazione post - chirurgica ecc). 

I risultati ottenuti con la tecnica di “allineamento frizionato” però non mi consentivano di trascurare oltre l’informazione, anche perchè gli stessi pazienti trattati sono diventati fonti di informazioni ed hanno attivato un “passaparola” efficientissimo che continua a portare al nostro ambulatorio un numero crescente di malati provenienti da tutte le provincie d’Italia (informazione porta a porta).

Nel 1° capitolo (che qui viene pubblicato) vengono descritte le motivazioni scientifiche che contrastano con le teorie patogenetiche ufficiale (lesione della cuffia, sindrome da conflitto e periartrite calcifica), teorie che non reggono ai riscontri clinici e strumentali.

Successivamente, nel 2° e 3° capitolo verranno presentate patogenesi e clinica della "spalla dolorosa". Questi capitoli sono pronti da oltre un anno, in attesa di essere presentati ad un Congresso SIOT o FIMAR (semmai gli Organizzatori vorranno invitarmi).

Sono escluse da questa esposizione le fratture traumatiche o secondarie a neoplasie della spalla, le artropatie congenite (vedi lussazione abituale di spalla), le artropatie dismetaboliche, le artropatie neurologiche, le patologie tumorali, le artriti reumatoidi, le forme specifiche,  le forme settiche.

Dimostreremo in questo capitolo come e perché le ipotesi patogenetiche ( “lesione della cuffia”, “periartrite” e “sindrome da conflitto”) non reggono ai riscontri clinici e strumentali.

“Periartrite di spalla“,  “Sindrome periscapolo-omerale”, “Malattia di Dupley”, “Artropatie gleno-omerali”,“Artropatie da rottura della cuffia”,“Artropatie da conflitto”,“Sindrome spalla - mano” ecc...

Si intende per “spalla dolorosa” una sintomatologia dolorosa localizzata alla spalla che può irradiarsi fino al 3° medio distale del braccio e può esacerbarsi alla mobilizzazione attiva e passiva dell’articolazione o con il riposo notturno. Insorge  senza causa apparente o in seguito ad un evento traumatico (anche lieve),  a variazioni climatiche, a posture viziate, a contrattura protratta e/o intensa attività dei muscoli del cingolo scapolo-omerale.

 La letteratura ortopedica pone alla base della “spalla dolorosa” tre possibili lesioni anatomiche che interessano tre apparati differenti : alterazioni di tipo tendinee (lesioni di uno o più tendini della cuffia), scheletriche (sindrome da conflitto), capsulari e pericapsulari (periartriti calcifiche).

Lesioni anatomiche differenti che agirebbero singolarmente o insieme nel determinare la sintomatologia che caratterizza la “spalla dolorosa”.

Sintomatologia – patogenesi – lesione anatomopatologica:

La corsa alla chirurgia di spalla (sopratutto artroscopica) che ha caratterizzato l’ultimo decennio ha lasciato dei vuoti in campo patogenetico e diagnostico .

Fiumi di pagine sono state scritte su “sottili” differenze cliniche e sintomatiche fra le varie alterazioni anatomiche ritenute responsabili della malattia.

 Dall’esperienza clinica  emerge che (a prescindere dalle presunte alterazioni anatomo-patologiche) la sintomatologia  della “spalla dolorosa” è sempre la stessa:

-         dolore in corrispondenza del margine antero – inferiore dell’acromion, con irradiazione

(di norma) fini al terzo medio laterale dell’omero

-         pressione digitale fortemente dolente in corrispondenza del margine anteriore dell’acromion (che gli Autori Anglosassoni chiamavano la ”punta della spalla”)

-         dolore che si accentua con i movimenti attivi e passivi(sopratutto in abduzione)

                 e/o con il riposo notturno.

      Tutto il resto è poesia.

Tanto è vero che, per individuare il danno anatomico (presunto), lo specialista ortopedico è costretto a ricorrere ad indagini strumentali. E, di norma, l’intervento chirurgico riparatore viene programmato in funzione della lesione riscontrata alla rxgrafia, ecografia e/o RMN.

“Per sapere è necessario dubitare,  perchè il dubbio porta alla scoperta della verità” (Aristotele)

PRIMA CONSIDERAZIONE

-Tre lesioni (presunte) per un solo quadro clinico-funzionale-

Nell’organismo ad ogni lesione anatomo-patologica corrisponde un quadro clinico, che traduce in sintomi la  funzione del   tessuto lesionato e l’entità della lesione. 

In ogni distretto articolare le diverse patologie che colpiscono i diversi tessuti si manifestano con segni clinici peculiari.

In pratica la  sintomatologia  rappresenta l’espressione clinica e funzionale del tessuto lesionato.

La diagnosi viene posta dallo studio dei segni clinici e funzionali che caratterizzano la lesione responsabile del danno anatomico.

L’indagine strumentale serve a completamento della diagnosi clinica che ha già individuato la lesione anatomo-patologica.

Nella spalla invece, per individuare la “presunta” lesione ritenuta responsabile della sintomatologia dolorosa è indispensabile ricorrere ad esami strumentali.

Nella “spalla dolorosa” il quadro clinico è sempre lo stesso (o quasi) a prescindere  dalla presunta lesione anatomica incriminata.

Qui mancano i segni patognomonici  che caratterizzano una malattia e ne consentono una diagnosi differenziata. 

Qui manca la "corrispondenza clinica" del presunto danno biologico.

I diversi tessuti incriminati (tendineo, periarticolare, scheletrico) che, se lesionati, nel resto dell’organismo manifestano  segni clinici peculiari della lesione,            qui perdono la loro specificità.

Nè diagnosi. nè indirizzo terapeutico possono essere posti senza gli esami strumentali.

    Molti sono i dubbi :

-         Per quale motivo nella spalla non dovrebbe esistere una corrispondenza fra lesione anatomica e sintomatologia clinica?

-         Perchè mai la lesione di un tendine (lesione della cuffia con dolore anche notturno) nella spalla dovrebbe comportarsi in un modo e nel resto dell’organismo in un altro?

-         Perchè la periartrite di spalla (calcifica o meno) dovrebbe manifestarsi con sintomi tanto diversi dalle periartriti che colpiscono le altre articolazioni ?

-         Perchè il cosiddetto “conflitto” si dovrebbe manifestare con sintomi che non trovano alcuna corrispondenza nella dinamica e meccanica articolare che origina l’impingement?

-         Quale percorso patogenetico può giustificare un unico quadro clinico – funzionale per lesioni anatomopatologiche (scheletriche, capsulari, tendinee) tanto differenti?

Tante domande senza risposta.

Due sono le possibilità:

• O realmente queste lesioni anatomiche differenti  sono la causa della “spalla dolorosa” e, per meccanismi patogenetici incomprensibili, producono sempre una stessa sintomatologia clinica e funzionale

• O la causa della “spalla dolorosa” è un’altra. In questo caso il quadro clinico è sempre lo stesso perchè la lesione anatomo-patologica (che sta alla base della ”spalla dolorosa”) è sempre la stessa (diversa da quelle sin qui ipotizzate) . Di volta in volta, a questa causa si può accompagnare o meno una “lesione della cuffia”, una “sindrome da conflitto”, una “periartrite calcifica”, che si comporterebbero come reperti occasionali.

 Lesione e sintomo

I sintomi che caratterizzano la “spalla dolorosa” contraddicono l’ipotesi patogenetica della “lesione della cuffia”, della “sindrome da conflitto “ e della “periartrite calcifica”.

Dallo studio delle presunte lesioni incriminate ne deriva che l’unico sintomo comune alle tre patologie dovrebbe essere la localizzazione del dolore che si accentua alla pressione digitale in corrispondenza del margine anteriore inferiore dell’acromion.  Tanto è anatomicamente possibile perchè le tre  lesioni ipotizzate sono topograficamente situate nella stessa sede (o quasi) :

-         la lesione della cuffia inizia di norma dal sovraspinato proprio in questa zona

-         la periartrite calcifica può interessare (in questo punto) parte della borsa sottoacromiale, della capsula o dei tendini (Duplay)

-         la sindrome da conflitto trova in questa sede il restringimento dello spazio sottoacromiale (stessa collocazione topografica delle altre due lesioni)

Al di fuori del Tinel positivo, però, le tre strutture anatomiche (tessuti differenti con funzioni differenti) non possono condividere  nessun’altra sintomatologia clinica e funzionale .

Sin qui le incongruenze di carattere generale che pongono seri dubbi sull’origine della “spalla dolorosa” . Nel primo capitolo vedremo le tante incongruenze legate a ciascuna delle presunte lesioni anatomopatologiche ( conflitto, cuffia,  calcificazione) ritenute responsabili della malattia.

Terapia tradizionale:

La spalla dolorosa trova una prima indicazione terapeutica nei FANS.

Spesso vengono praticate infiltrazioni con discreto successo.

In molti casi si rende necessario anche un trattamento fisioterapico (ultrasuoni, onde d’urto, laser, ionoforesi, ecc).

Di norma, quando il trattamento farmacologico e fisioterapico risultano inefficaci, si ricorre alla terapia chirurgia . E quasi sempre i pazienti  accettano l’intervento perchè convinti che sia  l’unica  alternativa all’intenso dolore che li affligge. Solo una piccola percentuale (sopratutto sportivi) sceglie l’intervento per riconquistare una completa  motilità della spalla .

Capitolo  1°

Perchè la “sindrome da conflitto”,  la “lesione della cuffia”, la “periartrite calcifica” 

non possono essere responsabili della  “spalla dolorosa”   

CONSIDERAZIONI DI CARATTERE GENERALE

Lesione anatomica e sintomo:

Si parte dall’osservazione :

Nella “spalla dolorosa” qualità e quantità del sintomo doloroso sono indipendenti dall’entità della presunta lesione anatomica . Difficilmente il sintomo doloroso e la limitazione funzionale sono proporzionati al danno riscontrato alle indagini strumentali. Spesso spalle dolorosissime non trovano alcun riscontro strumentale e viceversa.

Caratteristiche della spalla dolorosa :

•  Sede del dolore:  sopratutto alla superficie anteriore della spalla. Spesso si irradia fino al terzo medio distale del braccio.

• Intensità del dolore:   nella “spalla dolorosa” (di origine scheletrica, tendinea o pericapsulare) non c’è corrispondenza  fra intensità del sintomo doloroso ed entità del danno anatomico ritenuto responsabile della patologia .

• E’ frequente osservare (alle rxgrafie eseguite per altri motivi) enormi calcificazioni periarticolari silenti e/o massive lesioni della cuffia totalmente asintomatiche. 

• In molti casi ad un intenso dolore non corrisponde alcuna lesione evidenziabile alla Ecografia ed alla Risonanza.

• Evoluzione della malattia:    non c’è corrispondenza fra andamento del dolore e lesione anatomoca ritenuta responsabile della malattia. 

• Calcificazioni periarticolari o conflitti possono persistere anche dopo la guarigione del sintomo doloroso.

Quali non sono le cause  della “spalla dolorosa”

Prima di parlare della ezio-patogenesi che porta alla spalla dolorosa (capitolo secondo), vediamo  quali    non sono le cause della “spalla dolorosa” e perchè.

Attualmente la letteratura ortopedica individua tre cause principali  quali responsabili del dolore e della limitazione funzionale della malattia :

• tendinee (lesione della cuffia)

• scheletriche (sindrome da conflitto),

• capsulari (calcificazione periarticolare).

A)  Cause  tendinee: “lesioni tendini della cuffia”

Negli ultimi tempi (con il miglioramento della tecnica ecografica e della RMN) si tende a colpevolizzare sempre di più  la componente tendinea, fisiologicamente esposta ad alterazioni fibrotiche.  Trattasi di lesioni inveterate, di tipo degenerativo, ove può anche mancare l’evento traumatico.

 Secondo la teoria corrente i tendini della cuffia (sopratutto sovraspinato) a seguito di una lesione (regressiva – degenerativa) sarebbero alla base della “spalla dolorosa”.

Il sintomo doloroso sarebbe la conseguenza della lesione dei tendini che eserciterebbero una maggiorata azione di attrito e compressione fra testa dell’omero ed arco coraco-acromiale.

Ipotesi contraddittoria e poco credibile perché:

1. un tendine debilitato riduce e non accentua la sua azione sulla articolazione

2. un tendine lesionato non provoca dolore se non attivato (qui invece c’è dolore anche a riposo)

3. ecografie e risonanze magnetiche (eseguite per altri motivi) spesso mostrano lesioni dei tendini della cuffia totalmente silenti. Incomprensibile quindi come una stessa lesione possa essere dolorosa ed invalidante per alcuni ed asintomatica  per altri.

4. Le elettromiografie eseguite prima e dopo l’intervento non mostrano sostanziali differenze (con potenziali piccoli e frequenti).

5. L’evoluzione della lesione tendinea (quando presente) non interferisce con la sintomatologia dolorosa della spalla. La “spalla dolorosa” può evolvere verso la guarigione e la lesione del tendine rimanere invariata   e viceversa.

Tutto questo contrasta con l’origine tendinea della malattia .

In realtà una lesione dei tendini della cuffia (vedi sovraspinato) è evenienza abbastanza frequente ed asintomatica a partire dalla quinta decade di vita.

Già in passato numerosi Autori  concordavano sul giudizio di “occasionalità” di tali alterazioni, che  possono accompagnare o meno la “spalla dolorosa”.   .

La frequenza delle lesioni tendinee (in particolare del sovraspinato) in questo distretto articolare dipende:

• dalla ridotta vascolarizzazione della cuffia e del  tendine sovraspinato in particolare, che, sopratutto in prossimità della inserzione omerale, presenta anche una zona di ipovascolarizzazione chiamata “zona critica”.

• dalle condizioni anatomo – funzionali della cuffia dei rotatori, ove il metabolismo dei tendini è condizionato dalle forze di trazione (a riposo) e dalla intensa attività di contrazione (durante il movimento) in direzione  tangenziale e su leva svantaggiosa. 

Secondo Uthoff e Sarkar (1991) le "lacerazioni degenerative" complete o incomplete rappresentano il gruppo più vasto di rotture della cuffia dei rotatori:  "La degenerazione della cuffia si rende manifesta nella quinta decade di vita ed é caratterizzata dalla rottura e dal logoramento delle fibre collagene e dall'assottigliamento dei fasci di fibre. La cellularità del tendine sovraspinato si riduce ed il tessuto connettivo interfasciale aumenta. Queste alterazioni sono attribuite alla peculiare vascolarizzazione della zona critica del tendine, zona predisposta ad episodi ipossici ed alla degenerazione". (vedi: "I Tendini" vol.II°, Laszlò - Kannus).

Nel 1950 all’indagine autoptica De Palma svolse approfonditi studi su 96 spalle di soggetti precedentemente sani (cioè individui senza problemi alla spalla) e dimostrò una rottura della cuffia (completa o parziale) nel 37% dei casi.

Peterson e Gentz (1983) su 170 reperti autoptici hanno osservato il 19% di rottura parziale del sovraspinato ed il 13% di rottura completa (“I Tendini vol. II°” – Ravizza).

Lo stesso riscontro autoptico è stato fatto da Lohr ed Uhthoff (1987) che hanno esaminato 306 cuffie dei rotatori, rilevando il 32% di lacerazioni parziale ed il 20% di rotture complete (Vedi “I tendini” vol II di Làszlò – Kannus Ravizza pag.246).

In effetti, come riportato da molti Autori in passato (fra i quali spiccano Cotton e Dideout) una degenerazione della cuffia dei rotatori sembra rientrare nel campo fisiologico e si rende manifesta a partire dalla quinta decade di vita. Tale lesione  è caratterizzata da fibrosi delle guaine tendinee, dall’assottigliamento dei fasci di fibre, dal logoramento e spesso rottura delle fibre collagene.

Trattasi di lesioni della cuffia che non hanno niente a che vedere con la “spalla dolorosa”.

Per ulteriore chiarimento,  Cotton e Dideout  nel 1964, pubblicarono una ricerca ove risultava che, all’indagine autoptica, avevano riscontrato una lesione (parziale o totale) asintomatica della cuffia dei rotatori da un minimo del 20% ad un massimo del 50% dei soggetti  con più di 50 anni.

E se tanto non dovesse bastare, si ricorda che:

• La sintomatologia post-chirurgica può regredire a prescindere dalla corretta ricostruzione dei tendini della cuffia (vedi Eco o RMN post-chirurgiche).

• Il miglioramento della sintomatologia dolorosa non “corrisponde”al tracciato elettromiografico

• Non vi é alcun nesso fra intensità del dolore e numero dei tendini lesionati e/o estenzione della lesione (pazienti con intensi dolori possono presentare alla RMN lesioni piccolissime e viceversa). L'intensità della sintomatologia non "corrisponde" quasi mai all'entità del danno presunto.

• In alcuni casi la terapia infiltrativa risolve il sintomo doloroso. I tendini lesionati non vengono toccati (anzi il cortisone toglie il dolore ma può aumentare la distrofia del tessuto tendineo).

EVOLUZIONE della LESIONE MUSCOLARE

Difficilmente le lesioni dei muscoli della cuffia dei rotatori evolvono verso la guarigione (come spesso succede in altri distretti dell’organismo), in quanto i fenomeni di riparazione cicatriziale prevalgono sul processo di rigenerazione.

Ciò è dovuto a:

a)      scarsa vascolarizzazione della cuffia:

• “La cuffia dei rotatori ha la caratteristica di essere poco irrorata”(vedi Carlo- Marino- Zucco “Ortopedia e traumatologia” – S.E.U. –Roma – pag.765).

• Secondo Codman la “zona critica” (ove di solito iniziano le rotture della cuffia) è conseguenza di una ulteriore riduzione della irrorazione prima della inserzione omerale.

• Rothamn e Parke, prima (1965) e Rathburn e MacNah, poi(1970) evidenziarono (mediante perfusioni eseguite nel cadavere) l’esistenza di una zona ipovascolare sopratutto nel sovraspinato  . (vedi “problematiche cliniche in Ortopedia” - La spalla - Timothy D Bunker e Peter J Schranz – vol.1- Roche-)

b)      azione continua di “spremitura” (che riduce l’apporto ematico) esercitata dal peso dell’arto (a riposo) e dalla contrazione muscolare (in attività). Il muscolo sovraspinato è coperto dal trapezio e dal deltoide (con borsa mucosa interposta fra tendine, acromion e deltoide).

Hume e Nelimarkk (1993) hanno studiato istologicamente campioni di 11 tendini della cuffia dei rotatori, con rottura completa, trattati chirurgicamente. In tutti i pazienti furono osservate alterazioni degenerative non specifiche. (“I tendini” – Laszlo Jozsa Pekka Kannus – Ravizza – vol. II° pg.247)

Nelle lesioni muscolari degli altri distretti (meglio irrorati) i processi di guarigione sono favoriti dalla proliferazione di neovasi capillari che dalla periferia portano ossigeno e nutrimento necessari ai processi metabolici dei tessuti in fase di evoluzione. Accanto alla attivazione delle cellule satelliti (che evolvono a formare le fibre muscolari), inizia anche la proliferazione che porta al tessuto di granulazione e quindi alla cicatrice connettivale.

Per ciascuno di questi fenomeni risulta essenziale l’apporto di ossigeno (più precisamente della “tensione locale dell’ossigeno”).

I processi di rigenerazione prevalgono  nei confronti di quelli di riparazione connettivale in presenza di un idoneo apporto di  ossigeno, che raggiunge il tessuto lesionato attraverso il circolo ematico. In presenza di idonea vascolarizzazione viene stimolata la capillarizzazione, dalla quale dipende l’apporto ematico (e quindi di ossigeno) tale da evitare una formazione eccessiva e disordinata di tessuto connettivo fibroso.

Nelle lesioni muscolari degli altri distretti dell’organismo (anatomicamente meglio vascolarizzati) prevalgono i processi di rigenerazione (fibrocellule muscolari), con il ripristino delle caratteristiche di elasticità, distensibilità e contrattilità tipiche del tessuto muscolare .

Nelle lesioni della cuffia (scarsamente irrorata) prevalgono invece i processi di riparazione fibroblastica che evolvono verso  la formazione di tessuto connettivo con scarse o niente fibrocellule muscolari mature (vedi anche Santilli e Dragoni “Lesioni muscolari e tendinee” – Ciba-Geigy –pag.15-).

Tanto vale  sia per le lesioni inveterate della cuffia non operate, che per quelle sottoposte ad intervento chirurgico.

E tanto si ricava anche dalle EMG che risultano quasi sempre invariate prima e dopo l’intervento.

INCONGRUENZA FRA "PRESUNTA" LESIONE TENDINEA E SPALLA DOLOROSA

(Nella spalla dolorosa mancano i segni patognomonici che accompagnano la lesione di uno o più tendini)

La lesione di un tendine, in tutti i distretti dell'organismo, si manifesta con un quadro clinico – sintomatico del tutto diverso dal quello che accompagna la “spalla dolorosa”.

a)      Caratteristiche delle lesioni tendinee

Lesione tendinea acuta :

• dolore intenso, pungente ed improvviso al momento del danno anatomico (trauma o altro), decresce col tempo

• dolore scompare con la immobilizzazione dell’articolazione interessata

• dolore si riaccende ad ogni tentativo di attivare il tendine lesionato(mobilizzare l’articolazione)

• limitazione funzionale

Lesione tendinea cronica

• può essere asintomatica,

• può provocare dolore al tentativo di attivare il tendine lesionato,

• può provocare  limitazione funzionale proporzionata al danno anatomico

b)     Funzione dei tendini e sintomo doloroso

Nell’organismo la lesione tendinea provoca dolore e limitazione funzionale  quando il tendine lesionato (lesione cronica o acuta) è l’unico deputato a quel movimento.

Ne  è  un esempio la lesioni del tendine d’Achille:

Il dolore si manifesta al tentativo di mobilizzare la caviglia,  in quanto la flessione plantare del piede è affidata   solo al tendine d’Achille lesionato.

Una volta immobilizzata l’articolazione con tutori (come si fa quando si è in attesa di intervento) il tendine lesionato non dà più dolore, a meno che non si provi a contrarre volontariamente il muscolo (contrazioni isometriche, isotoniche) .

In altri casi (vedi lesione del capo lungo del bicipite omerale) ove il movimento dell’articolazione è assicurato da più tendini, la lesione (recente o inveterata) di uno di questi tendini non provoca dolore e la  limitazione funzionale ne risulta scarsamente limitata.

Tale funzione infatti  viene vicariata dagli altri tendini integri che esplicano la stessa attività.

Ad esempio :

• La rottura del capo lungo del bicipite omerale (frequente in persone anziane) provoca, di norma, solo un danno  estetico  e molti pazienti vengono alla visita perchè  preoccupati dalla  deformità del profilo anatomico del muscolo, deformità che si accentua al tentativo di flettere l’avambraccio . Il paziente non ha dolore e la motilità  articolare non ne risente.

• La lesione del tendine estensore lungo del pollice, limita la estensione del  primo dito della mano ma non provoca dolore

• Lo stesso vale per la  lesione del flessore lungo del pollice.

               E così via per gli altri tendini dei diversi distretti articolari

    Nulla di tutto questo succede nella “spalla dolorosa”.

In conclusione nella “spalla dolorosa” è possibile riscontrare alla RMN la presenza di una lesione tendinea, senza che questa interferisca con il quadro clinico-sintomatico e con la evoluzione della malattia.

L'esperienza clinica, gli esami autoptici, i riscontri elettromiografici mostrano con chiarezza che, a partire dai 45 anni di età, le fibre del sovraspinato fisiologicamente   vanno incontro ad una evoluzione fibrotica che porta alla sostituzione dei fasci tendinei con fibre ialine e tessuto connettivale.

Contemporaneamente a questa fisiologica trasformazione, la funzione dei tendini della cuffia viene progressivamente sostituita dai fasci muscolo-tendinei (tratto anteriore) del deltoide.

Man mano che si riduce l'attività del sovraspinato, si accentua l'attività di quella parte delle fibre del deltoide che lo sostituiscono.

Nelle patologie della spalla trattate con intervento chirurgico, la ricostruzione e/o sutura delle fibre lacerate della cuffia, non interferisce né con la fisiologica evoluzione fibrotica, né con la funzionalità della spalla (assicurata dal deltoide) né con il dolore (che origina da causa diversa dalla lesione tendinea).

B) Cause scheletriche: “Sindrome da conflitto”

1)      Incongruenza fra sintomo e presunta  lesione scheletrica

In assenza del carico (“braccio appeso al tronco” –come diceva Scaglietti-), la stabilità e funzionalità della spalla dipendono dai tessuti molli periarticolari (sopratutto cuffia dei rotatori, deltoide, capsula). Il cercine glenoideo contribuisce a rendere più profondo il cavo articolare e la testa omerale manca di un contatto continuo con il cavo glenoideo. La capsula articolare consente alla testa dell’omero di distanziarsi di quasi un pollice dalla cavità glenoidea. La presenza e l’azione del sovraspinoso consentono alla  testa omerale di allontanarsi dall’acromion di circa mezzo pollice.

Ciò premesso, diciamo subito che una reale riduzione dello spazio sottoacromiale è relativamente frequente, ma un “impingment” tale da costringere le strutture anatomiche a generare un “urto doloroso” (come sostenuto dagli Americani) è tutt’altra cosa, anche perchè il peso dell’arto (almeno a riposo) dovrebbe impedire l’ipotetico “conflitto”  .

          Secondo la teoria del “conflitto”  (Neer 1972), il dolore sarebbe dovuto alla frizione della cuffia dei rotatori (vedi tendine sovraspinato) contro la superficie anteriore inferiore dell’arco coracoacromiale. Viene ipotizzata per il sovraspinato una funzione come “depressore della testa dell’omero durante l’abduzione e l’elevazione”. Sono stati anche descritti tre stadi di “conflitto” con segni pseudoclinici che nessuno ha mai ritenuto sufficienti per proporre un trattamento chirurgico. Si è parlato poi di “conflitto primario” (relazione anomala tra cuffia dei rotatori ed arco coracoacromiale) e “conflitto secondario” (restringimento relativo dello spazio sottoacromiale per instabilità gleno – omerale) . Ma anche in questo caso poi viene riportato il discorso alla perdita della funzione di “stabilizzazione” della cuffia dei rotatori con conseguente traslazione superiore della testa dell’omero e conflitto meccanico dei tendini della cuffia con l’arco coracoacromiale durante l’attività “sopra il capo”(Riabilitazione in Ortopedia Brent Brotzman, Kevin E. Wilk –Dompè-).

Mettendo un po’ di ordine fra le tante ipotesi formulate dagli ultimi Autori, possiamo dire che, secondo la teoria di Neer,  all’origine del “conflitto” dovrebbe esserci una lesione del tendine del sovraspinato. La lacerazione della superficie di questo tendine limita la sua funzione contrattile e riduce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè di deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion). Ne consegue un restringimento dello spazio sottoacromiale fino al “conflitto” del tendine lesionato con l’arco coracoacromiale durante l’attività “sopra il capo”.(The Shoulder , Philadelphia. WB Saunders. 1990 p.624).

In teoria tale meccanismo è possibile.

Non si capisce però:

a)      come può un tendine lesionato o degenerato, ove le fibrocellule muscolari (ben innervate) vengono sostituite da fibre ialine (scarsamente irrorate ed ancora meno innervate) essere tanto sensibile anche a riposo

b)    dove sono le terminazioni nervose capaci si raccogliere e trasmettere  impulsi e stimoli così intensi da causare la “spalla dolorosa”. Le terminazioni nervose libere (che fungono da “recettori del dolore”) sono presenti all’interno dei tendini (giunzione miotendinea) ma non nel tessuto fibroso-connettivale e/o nelle fibre ialine

c)      in alcuni casi la “sindrome da conflitto” non si accompagna alla lesione del tendine. Agli esami strumentali lo spazio sottoacromiale risulta ridotto ed il tendine integro. In questi casi quali strutture anatomiche sarebbero responsabili del dolore?

d)      spesso si osservano lesioni del tendine del sovraspinato senza riduzione dello spazio, con gli stessi sintomi che caratterizzano la “spalla dolorosa".

e)      nelle paresi del sovraspinato (es. per sofferenza di C5), ove la funzione di “stabilizzazione” della cuffia è praticamente assente, difficilmente si osservano sindromi da conflitto (in contrasto con quanto ipotizzato dalla teoria di Neer)

Inoltre si fa osservare che una deformazione dell’articolazione con restringimento dello spazio sottoacromiale, risalita della testa omerale, tendinosi del sovraspinato ed artrosi acromioclavicolare può realizzarsi, (sopratutto nelle persone anziane), a seguito di

-         sclerosi e retrazione della capsula

-         artropatie dismetaboliche e/o neurologiche

-         artropatie secondarie a miopatie, a traumi,  ad interventi chirurgici (esempio trapianti in  neoplasie benigne) .

Nella maggioranza di questi casi, (nonostante lo spazio sottoacromiale ridotto,  la testa omerale ampiamente risalita, la tendinosi del sovraspinato, la sclerosi del legamento coraco-acromiale ed l’artrosi della acromioclaveare,) il paziente non lamenta i sintomi della “spalla dolorosa”. 

Perchè allora una stessa alterazione anatomica dovrebbe portare a sintomi così diversi ?

Perchè dovrebbe essere fortemente invalidante per alcuni e del tutto asintomatica per altri?

Nel tentativo di giustificare queste anomalie gli Autori fanno  riferimento a presunte alterazioni artrosiche della acromio clavicolare, a restringimento dell’arco coraco acromiale, a sclerosi del legamento acromio claveare, ad “instabilità gleno-omerale” e così via.   A questo punto non si capisce più se il dolore è dovuto alle fibre tendinee lesionate che frizionano (durante il movimento) contro superfici più rigide (integre o meno) o alla solita artrosi  ed alle tante alterazioni degenerative comuni a tutte le articolazioni.

    Il punto centrale della teoria  di Neer è l’origine del dolore.

Delle lesioni tendinee, della riduzione dello spazio sottoacromiale, delle degenerazioni artrosiche si è parlato da sempre. Da sempre sono state descritte le tante alterazioni  che colpiscono quel complesso sistema che gli Antichi Autori indicavano come “seconda articolazione della spalla”

I fautori della “sindrome del conflitto” pongono alla base del sintomo doloroso le fibre degenerate (o lesionate) del tendine del sovraspinoso che “vanno a frizionare contro la superficie anteriore inferiore dell’acromion, il legamento cocaroacromiale e l’articolazione acromio-claveare durante il movimento in abduzione o rotazione esterna” (movimento“sopra il capo” -overheid- vedi “subacromial impingement”, Matsen III Arntz CT). Si tratterebbe quindi di un sintomo doloroso presente solo nei movimenti che coinvolgono quelle fibre lesionate.

L’esperienza clinica smentisce questa ipotesi :

 Nella “sindrome da conflitto” di norma il dolore è presente non solo nei movimenti di elevazione ed abduzione dell’arto ma anche nei movimenti che lasciano a riposo le fibre del sovraspinato e che allontanano l’omero dalla spalla, come avviene nelle rotazioni interne e nella retroposizione .  Questi movimenti (rotazione mediale, adduzione ed estensione) rappresentano l’espressione funzionale del grande rotondo (che non rientra nella cuffia) e solo in piccola parte vi partecipa il sottoscapolare. Ammesso che il sovraspinato (lesionato) possa interferire nei movimenti di abduzione e rotazione esterna per l’ipotetica compressione contro l’arco coracoacromiale, non si capisce cosa c’entra con i movimenti di retroposizione e/o di rotazione interna, anch’essi dolorosi nella cosiddetta “sindrome da conflitto”. E se tanto non dovesse bastare si ricorda che, nella maggioranza dei casi, il sintomo doloroso si acutizza anche a  riposo (sopratutto notturno) quando l’immobilizzazione dell’articolazione non permette nessun ipotetico conflitto.

Si ricorda che in molti casi:

-         lo stesso riscontro radiografico (assenza dello spazio sub-acromiale) può essere rilevato in pazienti assolutamente silenti che eseguono Rxgrafie o RMN per altri motivi.

-         “sindromi da conflitto” documentate da esami strumentali ed in attesa di intervento chirurgico

       spesso migliorano o guariscono spontaneamente (senza recidive) dopo diversi mesi.

In questi casi lo spazio sottoacromiale è sempre lo stesso, ma non interferisce nè con il dolore nè con la limitazione funzionale .

Tanto è sufficiente per ritenere  che  nella “spalla dolorosa” vi può essere un restringimento dello spazio sottoacromiale ma che questo sia il “conflitto doloroso” indicato quale causa della malattia   è  in netto contrasto con le  caratteristiche anatomiche e funzionali dell’articolazione.

2)       Incongruenza fra evoluzione del sintomo doloroso  e presunta lesione scheletrica (conflitto)

Nessun nesso fra il decorso della “spalla dolorosa” e  “conflitto”:

Qualsiasi dolore provocato da “conflitto” si manifesta con accentuazione e regressione della sintomatologia in funzione dell’attività dell’articolazione che accresce attrito e frizione delle superfici in conflitto. I tessuti conflittuali accentuano il sintomo doloroso durante i movimenti (o il carico) per regredire, fino a scomparire, durante il  riposo.

In particolare, nella “spalla dolorosa”, mancando il carico, non ci può essere altro modo di acutizzare il sintomo doloroso se non con il movimento.

La mancanza di movimento azzera il  “conflitto” .   Bloccato il movimento si blocca il conflitto.

Nella “spalla dolorosa” invece il dolore provocato dal presunto conflitto  aumenta anche con il  riposo, sopratutto notturno.  Il contrario cioè di quanto dovrebbe avvenire se la causa fosse davvero l’ “impingement”.

·        Nessun nesso fra intensità del dolore e riduzione dello spazio:

Dai riscontri strumentali si evidenzia che non c’è nessun rapporto fra presunto conflitto ed intensità del dolore (spesso minimi “conflitti radiografici” si accompagnano ad intensi dolori e viceversa). 

3)      Incongruenza fra  meccanica articolare e sintomo doloroso

Tutta la teoria di Neer si basa sul presupposto che la cuffia dei rotatori agisca come depressore della testa dell’omero durante le attività “sopra il capo” e che il restringimento dello spazio sottoacromiale sia la causa della sintomatologia dolorosa lamentata dai pazienti. In pratica viene ripresa la teoria che gli Antichi Autori (Duplay, Leriche, Goidanich, Bonola, Borrellini, ecc.) chiamavano della “seconda articolazione della spalla”. Il problema era (e rimane) quello di stabilire da dove origina il dolore che caratterizza la “spalla dolorosa”, quali strutture anatomiche vengono interessate, come e perchè si genera la grave limitazione funzionale dolorosa.

Per una verifica sull’ipotesi del “conflitto” (presunto colpevole del sintomo doloroso) si può esplorare l’articolazione in modo da aumentare meccanicamente (trazionando) lo spazio sottoacromiale e controllare la risposta del paziente..

Nei pazienti magri, (ove è possibile esercitare una trazione in modo da sostituirsi all’ipotetica azione del tendine e mantenere un sufficiente spazio sottoacromiale), trazionando il braccio e portandolo passivamente in abduzione (mentre si mantiene costante la trazione in basso) il dolore aumenta così come avviene senza la trazione.

 Nè la lesione del tendine (mobilizzazione passiva della spalla) nè la riduzione dello spazio sottoacromiale (trazione costante verso il basso durante il movimento passivo)  interferiscono col sintomo doloroso.

 All’esame clinico ed alle prove funzionali il dolore non “corrisponde” all’ipotetico conflitto perchè  aumenta a prescindere dallo spazio sottoacromiale e dalla presunta frizione esercitata dal sovraspinato lesionato.

·        Muscolo e funzione

Un muscolo quando si contrae accorcia le fibre avvicinando gli estremi. Il sovraspinato agisce come starter dell’abduzione:  inizia un movimento che viene poi realizzato dal deltoide.

Inserendosi al trochite (cioè in un punto più vicino alla testa dell’omero - fulcro della ipotetica leva-) il “lavoro” svolto dal sovraspinoso si realizza  prima rispetto a quello del deltoide che ha inserzione più distale.  Il movimento in abduzione inizia con la rotazione della testa dell’omero conseguente alla trazione esercitata dal sovraspinoso che “tira” la tuberosità verso la glenoide (medializzandola). In realtà è questo il meccanismo che impedisce al deltoide di trazionare in alto (contro l’acromion) la testa dell’omero durante il movimento di abduzione, attività che gli Autori moderni  indicano come funzione di “depresione”  e “stabilizzazione” della cuffia dei rotatori. Quando il deltoide entra in contrazione la testa dell’omero ha già iniziato la rotazione e l’omero si è già direzionato

 Le fibre muscolari non agiscono “in itinere” ma solo avvicinando i capi articolari cui si inseriscono.

Comunque sia va riconosciuta alla cuffia dei rotatori la funzione di tenere in basso, nella cavità glenoidea, la testa omerale durante i movimenti di abduzione ed elevazione

Il sistema muscolo-tendineo della cuffia è responsabile della rotazione esterna e dei primi 40° dell’abduzione(vedi Thomas L. Vischer “il dolore scapolo – omerale”)

 Quando la testa dell’omero si è già mossa ed ha incominciato a ruotare interviene il deltoide. A questo punto del movimento l’azione del sovraspinoso  è secondaria  fino ad azzerarsi.

Il dolore invece persiste anche dopo che il braccio ha raggiunto l’orizzontale (quando cioè la contrazione del sovraspinato si annulla per l’intervento del deltoide) e/o quando il braccio è mantenuto passivamente in abduzione. 

4)  Incongruenza fra terapia e presunta lesione scheletrica (conflitto)

·        Terapia medica e fisica:

Per quanto concerne la terapia della “sindrome da conflitto”, ancora oggi la prima opzione è data dai FANS (locali o generali) e dalle fisioterapie. Molte volte tale terapia infiltrativa e/o farmacologica è sufficiente a risolvere il problema clinico e funzionale . Non solo per pazienti allo stadio 1 (descritto come stadio dell’edema e dell’infiammazione) ma anche in pazienti allo stadio 2 (descritto come stadio di fibrosi e tendinite, ove gli esami strumentali mostrano anche una riduzione dello spazio sottoacromiale).

In molti casi il successo della terapia medica e fisica non dipende nè dall’ampiezza dello spazio sottoacromiale nè dalla deformazione della superficie articolare : spazi notevolmente ridotti spesso guariscono senza postumi con terapia conservativa e viceversa. In questi pazienti il quadro radiografico e la RMN , restano  inalterati anche dopo la  risoluzione incruenta (infiltrazioni, fisioterapie, fans, ecc.) della “spalla dolorosa”.

 Manca cioè un nesso fra presunta lesione e terapia medica e fisica.

·        Terapia chirurgica :

       Nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico non esiste nessun rapporto (– dopo l’intervento –) fra ampiezza delle superfici ossee regolarizzate e riduzione del sintomo doloroso .

Spesso interventi molto economici (ove all’esame strumentale non emergono sostanziali differenze prima e dopo l’operazione) portano a guarigione dei sintomi dolorosi con recupero funzionale quasi totale. Al contrario interventi ampi (ove gli esami strumentali mostrano uno spazio sottoacromiale vistosamente ampliato) spesso non sortiscono alcun effetto ed i pazienti lamentano la stessa sintomatologia antecedente all’operazione o addirittura più invalidante.

In conclusione l'ipotetico "conflitto" non trova alcun riscontro nel quadro clinico-funzionale che caratterizza la "spalla dolorosa".   Sintomatologia, decorso e terapia della "spalla dolorosa" non "corrispondono" quasi mai alle caratteristiche di una patologia da "conflitto".

C)  Causa periarticolare :  Periartrite calcifica –Morbo Dupley- :

Non é una periartrite (ove la carattetistica infiammatoria potrebbe giustificare la sintomatologia della "spalla dolorosa") perché non é una infiammazione, ma una lesione degenerativa.

Trattasi di reperto occasionale che rappresenta l'espressione radiografica di alterazioni regressive-degenerative-necrotiche con successivo deposito calcareo. 

  Dagli esami di laboratorio emerge che:

-  "Il substrato anatomopatologico della periartrite di spalla é quasi sempre di tipo regressivo degenerativo. Tale tipo di lesione rende possibile il deposito calcareo che spesso si verifica su aree circoscritte di necrosi tissurale, causate da condizioni ischemiche locali". (Goidanich "Compendio di Ortopedia e traumatologia" Ediz. Calderini - Bologna - pag.619).

-  ” La presenza di calcificazioni nello spessore della borsa sottodeltoidea (per lungo tempo ritenuta patognomonica nel determinismo della periartrite di spalla)  è solo un fenomeno secondario ed accessorio, presente in una limitata percentuale di casi”. (Marino Zuco e Pietrograndi “Ortopedia e Traumatologia” - Società Editrice Universo - pag. 766).

Dagli esami autoptici si conferma che le calcificazioni consistono in depositi calcari in aree circoscritte di necrosi tissutale (spesso post- traumatiche).

Le calcificazioni più frequenti sono a carico della borsa sottoacromiale, ma possono verificarsi anche in sede tendinea o peritendinea.

Reichelt (1981) ha rilevato che una persona sana su cinque ha calcificazioni a livello della spalla, senza alcun segno clinico.

All’esame autoptico Refios e Melzer (1984) trovarono calcificazioni nel complesso della cuffia dei rotatori in 1/3 dei 195 soggetti esaminati (33%). (vedi . “I tendini. vol. II Laszlo’ Jozsa – Ravizza- pag.282-)

La sintomatologia clinica non è influenzata dalla presenza di tali calcificazioni, che possono persistere (praticamente immodificate) anche quando la malattia si risolve (vedi Goidanich “Compendio di Ortopedia e traumatologia” , volume secondo, pag.619 – Edizioni Calderini Bologna-).

Concetto ribadito poi da numerosi Autori tra i quali si ricordano Borellini e Favino:

"Quello che é certo é che la calcificazione, un tempo ritenuta causa principale del dolore, non può essere considerata quale fattore determinante della sindrome" (Ortopedia e traumatologia - De Feo Editore - Roma - pag. 251).

E’ ormai chiaro che :

-         Non c’è corrispondenza fra dimensione della calcificazione ed intensità del   dolore.

-         La calcificazione raramente segue il decorso sintomatico dell’articolazione.

-         La calcificazione può essere presente o mancare. Spesso sopravvive al sintomo doloroso.

In pratica la calcificazione si comporta come un reperto radiografico occasionale.

Un discorso a parte merita il trattamento riservato a questa patologia, che spesso viene risolta con infiltrazioni di cortisone.

. Questo non vuol dire che la causa della patologia sia di origine flogistica. Tanto è vero gli i FANS, somministrati per via generale o locale (mesoterapia) sono generalmente inefficaci e che lo stesso cortisone dato per via generale non sortisce gli stessi effetti (a meno che non vengano usate dosi massicce). In realtà la remissione della sintomatologia dopo terapia cortisonica non è conseguenza della sua attività antiflogistica, ma di alcune attività collaterale del farmaco (come vedremo nel capitolo relativo alla  patogenesi della “spalla dolorosa”).

RIFLESSIONI

A questo punto nasce un dubbio :

Se le ipotesi patogenetiche non sono esatte. Se la spalla dolorosa  non dipende dal “conflitto articolare”, dalla “lesione della cuffia” o dalla “periartrite calcifica” perchè in una discreta percentuale di casi (circa il 75%) il paziente affetto da “spalla dolorosa” migliora o guarisce dopo l’intervento chirurgico alla spalla?

La spiegazione è la seguente :

Gli interventi eseguiti possono essere a cielo aperto o in artroscopia:

1)      Interventi a cielo aperto

Gli interventi a cielo aperto modificano globalmente lo stato chimico – fisico ed il metabolismo della spalla. Vengono modificati gli equilibri interni, sovvertiti i rapporti fra le varie componenti intraarticolari, lacerate o asportate le borse e modificati i rapporti capsulo - muscolari . Il trauma chirurgico altera profondamente il piccolo circolo e favorisce una ampia ossigenazione dei tessuti con modificazione delle caratteristiche metaboliche.

 In pratica, una volta aperta la breccia operatoria tutto cambia negli equilibri interni e nel metabolismo della spalla. Tanto è vero che  il miglioramento della sintomatologia dolorosa  è indipendente dal tipo e dall’entità dell’intervento eseguito: tenorrafie che alla RMN sembrano perfette spesso rimangono più dolenti di altre che agli esami strumentali appaiono insufficienti e lo stesso vale per gli altri interventi.

2)      Interventi in artroscopia

I primi dubbi sulla patogenesi articolare o tendinea o periartritica del dolore di spalla sono sorti molti anni addietro, quando, in diversi Ospedali, veniva praticato il cosiddetto “lavaggio di spalla”. A quei tempi era “sottostimata” la lesione della cuffia e non ancora “inventata” la sindrome da conflitto. Si pensava che responsabile della sintomatologia dolorosa fosse principalmente la  periartrite, sopratutto nella forma calcifica, che spesso era presente alla rxgrafie (morbo di Dupley). Esauriti i trattamenti incruenti (fans, infiltrazioni, fisioterapie), si procedeva ad un lavaggio dell’articolazione, che raramente interessva la calcificazione (estremamente difficile centrarla sotto controllo rxscopico).

In realtà l’intervento consisteva nell’entrare con ago da artrocentesi nella capsula articolare (indipendentemente dalla calcificazione, che è fuori dall’articolazione) ed  iniettare abbondante liquido fisiologico (40 - 50 cc circa). Questo liquido iniettato distendeva capsula e tessuti periarticolari, modificandone l’equilibrio chimico - fisico.

Con un altro ago dello stesso calibro (infisso in posizione opposta al primo) si drenava poi il liquido iniettato .

Indipendentemente dalla calcificazione, i risultati erano quasi sempre soddisfacenti.

Nessun intervento sulla causa presunta del dolore (calcificazione periartricolare –exstra-articolare-) ma lavaggio dell’articolazione (intraarticolare). In alcuni casi veniva centrata la calcificazione (exstraarticolare) con lo stesso risultato benefico del lavaggio intraarticolare.

Dopo circa 18 ore, di norma, iniziava una regressione della sintomatologia dolorosa.

Ci si rendeva conto già a quei tempi che il dolore della spalla  probabilmente non dipendeva dalla calcificazione presente alla rxgrafia.   Tanto è vero che ad un certo punto si incominciò ad eseguire “lavaggi di spalla” anche quando non erano presenti calcificazioni agli esami rkgrafici, e/o in presenza di lesioni dei tendini della cuffia.  E si ottenevano gli stessi buoni risultati ottenuti nelle periartriti. In pratica nella “spalla dolorosa” , a prescindere dalla ipotetica lesione, il lavaggio di spalla risultava una delle terapie più efficaci.

* Ecco cosa succede oggi con l’intervento in artroscopia :

Prima di introdurre l’artroscopio la capsula della spalla deve essere dilatata con abbondante liquido fisiologico . Solo dopo che è ben dilatata e riempita di liquido si può introdurre l’artroscopio. E’ questo liquido che agisce come il “lavaggio di spalla”. Ed è questo il motivo per cui il paziente guarisce o migliora. Il liquido che si inietta nella capsula per distenderla (in maggiore quantità rispetto al lavaggio) esplica la stessa azione che esplicava nel lavaggio di spalla, con maggiore efficacia perchè la dilatazione della capsula è notevolmente maggiore rispetto al lavaggio di spalla.

 A fine intervento poi il liquido viene drenato (come per la tecnica di lavaggio).

I risultati dimostrano che la ripresa funzionale e la riduzione del dolore non dipendono dal tipo di intervento eseguito, dalla rimozione delle calcificazioni, dal numero di tendini suturati (lesione della cuffia)o dalla quantità di tessuto osseo regolarizzato (acromioplastica in sindrome da conflitto).

 Ciò che influisce ai fini del risultato è la massima dilatazione della capsula mediante liquido fisiologico, che sovverte lo stato fisco – chimico delle varie componenti articolari e le pressioni interne che regolano gli scambi fra le diverse strutture anatomiche e gli equilibri funzionali.

Dai riscontri oggettivi emerge che spalle pressocchè invariate ai controlli strumentali prima e dopo l’intervento (ove la variazione anatomica conseguente all’intervento è quasi impercettibile anche alla RMN), spesso danno risultati migliori di altre ove l’intervento sui tendini della cuffia o sul tessuto scheletrico risulta essere stato ampio e completo.

Asola, agosto 2009

                                                                                                                                                                                       Dott.  Claudio  Perrino

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